Numer wniosku (nadaje pracownik)
...........................................................................

.........................................................................
Data wpływy wniosku

.........................................................................
podpis pracownika	
									Wójt Gminy Janów Podlaski
ul. Bialska 6a
21-505 Janów Podlaski

W N I O S E K
o dofinansowanie kosztów kształcenia 
młodocianego pracownika

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wnoszę 
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:
I.	Dane wnioskodawcy
1.	Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………….………………………………
2.	Nazwa zakładu pracy: ……………………………………………………………….……..…………………….
…………………………………………………………………………………………………………..………………………
3.	Dokładny adres zakładu pracy: ………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Numer telefonu służbowego: ……………………………………………………………………………….….
5.	NIP: ………………………………………………………………………………………………………………..…………
6.	Adres do korespondencji: ………………………………………………….………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
7.	Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: ……………………………………………………………………………………………….……
8.	Czy pracodawca zatrudniający młodocianego pracownika jest rzemieślnikiem zgodnie z ustawą o rzemiośle?*): 
•	tak
•	nie

II.	Informacje dotyczące młodocianego pracownika oraz jego przygotowania zawodowego:

1.	Imię i nazwisko

.....................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania .....................................................................................................................................
3. Data urodzenia młodocianego pracownika 

.....................................................................................................................
4. Forma realizacji przygotowania zawodowego:
•	nauka zawodu, 

•	przyuczenie do wykonywania określonej pracy 

5. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego:

•	branżowa szkoła I stopnia, 

•	centrum kształcenia zawodowego lub szkoła prowadząca kształcenie realizowane w formie turnusu dokształcania teoretycznego młodocianych, zgodnie z przepisami w sprawie kształcenia ustawicznego w formach pozaszkolnych,
 
•	pracodawca organizuje dokształcania we własnym zakresie*)

6. Adres instytucji, w której młodociany realizuje obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

.....................................................................................................................................

7. Zawód w jakim było prowadzone przygotowanie
 .....................................................................................................................................

8.	Data zawarcia umowy o pracę celu przygotowania zawodowego 

….................................................................................................................................. 

9.	Okres kształcenia wynikający z umowy 

................................................................................................................................

10.	 Rzeczywisty okres kształcenia

...............................................................................................................................

11. W przypadku krótszego okresu kształcenia zawodowego młodocianego pracownika niż cykl kształcenia w danym zawodzie, należy wskazać czy rozwiązanie umowy nastąpiło z winy pracodawcy oraz podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę ..........................................................................................................................................................................................................................................................................

12. W przypadku wydłużenia okresu kształcenia młodocianego pracownika
 należy podać przyczynę zaistniałej sytuacji 
.......................................................................................................................................................................................................................................................................... 
13.  W przypadku realizacji przyuczenia/ nauki młodocianego pracownika u kilku pracodawców, należy podać nazwę i adres poprzedniego pracodawcy oraz zrealizowany okres kształcenia u poprzedniego pracodawcy: .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 
14.  Data i rodzaj wydanego dokumentu (zaświadczenie/dyplom/świadectwo) potwierdzającego ukończenie przygotowania zawodowego przez młodocianego pracownika: 
.....................................................................................................................................
15. Organ przeprowadzający egzamin: .....................................................................................................................................
III.	Załączniki:
1.	Kopie dokumentów potwierdzających, że pracodawca lub osoba prowadząca zakład 
w imieniu pracodawcy albo osoba zatrudniona u pracodawcy posiada kwalifikacje wymagane do prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianych;
2.	Kopię dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej  szkolenie w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej  u pracodawcy;
3.	Kopia umowy o pracę z młodocianym pracownikiem zawartej w celu przygotowania zawodowego;
4.	Kopia odpowiednio dyplomu, certyfikatu lub świadectwa potwierdzającego zdanie egzaminu, o którym mowa w art. 122 ust. 1 pkt 2 i 3 Prawa oświatowego albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające zdanie tego egzaminu przez młodocianego pracownika;
5.	Aktualny wydruk z CEIDG lub wpis z KRS w zależności od formy prowadzonej działalności przez pracodawcę;
6.	Pełnomocnictwo w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika (oryginał lub kopia uwierzytelniona zgodnie z art. 33 § 3 KPA);
7.	Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie pracodawca otrzymał w roku, 
w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat albo oświadczenie 
o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie 
o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
8.	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis;
9.	Inne dokumenty/informacje na prośbę organu. W przypadku uzasadnionych wątpliwości, co do treści przedłożonych dokumentów/informacji, organ ma prawo prosić wnioskodawcę o dodatkowe dokumenty/informacje niezbędne do ich wyjaśnienia. 

Wszystkie składane kserokopie dokumentów powinny być potwierdzone przez wnioskodawcę za zgodność z oryginałem. Potwierdzenie powinno zawierać pieczątkę wnioskodawcy, aktualną datę potwierdzenia oraz podpis wnioskodawcy.

..................................                   ...................................................
miejsce i data					czytelny podpis 
___
*) właściwe podkreślić

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH 

Realizując obowiązek wynikający z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej RODO, informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych:

1.	Administratorem danych osobowych jest Wójt Gminy Janów Podlaski. Dane kontaktowe: 
•	adres: ul. Bialska 6a, 21-505 Janów Podlaski, 
•	e-mail: ug@janowpodlaski.pl, 
•	telefon: (83) 341 30 73.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się pod adresem siedziby administratora, za pomocą adresu e-mail: iod@janowpodlaski.pl lub telefonicznie pod numerem telefonu (83) 341 30 73.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu dofinansowania kosztów kształcenia młodocianych pracowników.
4.	Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit c RODO, tj. przetwarzanie niezbędne jest do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, na podstawie art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021 r., poz. 1082 z późn. zm.).
5.	Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom uprawnionym 
do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz podmiotom przetwarzającym dane w imieniu administratora na podstawie stosownych umów powierzenia, m.in. dostawcy usług w zakresie serwisu i nadzoru oprogramowania wykorzystywanego u administratora. 
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z obowiązującymi przepisami archiwalnymi, tj. ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach i rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji zakresu działania archiwów zakładowych.
7.	W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych u administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
8.	W związku z przetwarzaniem przez administratora Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu:
1)	prawo dostępu do swoich danych osobowych, na podstawie art. 15 RODO,
2)	prawo do sprostowania swoich danych osobowych, na podstawie art. 16 RODO,
3)	prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych, na podstawie art. 18 RODO.
9.	Podanie danych osobowych wynika z przepisów prawa. Niepodanie danych osobowych będzie skutkować podjęciem środków prawnych przewidzianych w przepisach (np. pozostawienie wniosku bez rozpoznania, wezwanie do uzupełnienia).
10.	Dane osobowe nie są objęte procesem zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania. 
11.	Dane osobowe nie są przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych.